تحليل پاپيونی

بررسي اجمالی تحليل پاپيونی

تحليل پاپيونی روش نموداري ساده شرح و تحليل مسير ريسك از علل تا پيامدها است. اين روش مي تواند شامل تركيبي از تفكرات علل پيشامد در تحليل درخت خطا (كه توسط گره هاي پاپيون بيان مي شود) و پيامدهاي تحليل درخت پيشامد باشد. با اين حال تمركز تحليل پاپيوني بر روي موانع بين علل و ريسك، ريسك و پيامدها است. نمودار پاپيوني مي تواند از درخت هاي خطا يا پيشامد ايجاد شود، اما اغلب به صورت مستقيم از جلسات طوفان ذهني است.

كاركرد

تحليل پاپيوني براي نمايش ريسك استفاده مي شود و طيفي از علل ممكن و پيامدها را نشان  مي دهد. اين تحليل زماني استفاده مي شود كه شرايط پيچيدگي هاي تحليل درخت خطاي كامل را تضمين نمي كند يا زمانيكه تمركز بر اطمينان از اين است كه مانع يا كنترلي براي هر مسير خرابي وجود دارد. زمانيكه مسيرهاي مستقل صريح منجر به خرابي وجود دارد اين روش مفيد است. تحليل پاپيوني اغلب آسان تر از درخت خطا يا پيشامد درك مي شود و از اين رو هنگامي كه تحليل با تكنيك هاي پيچيده تر حاصل شده است، مي تواند ابزار ارتباطي مفيدي باشد.

ورودي ها

دركي از اطلاعات علل و پيامدهاي ريسك و موانع و كنترل هايي كه ممكن است براي پيشگيري، تسكين يا تحريك كننده باشد.

فرآيند

پاپيون به شرح زير كشيده مي شود:

الف. ريسك خاصي براي تحليل شناسايي ميشود و در گره مركزي پاپيون بيان مي شود.

ب. علل پيشامد شامل منابع ريسك ليست مي شود (يا مخاطرات در زمينه هاي ايمني).

ج. مكانيسم منجر شدن منبع ريسك به پيشامد بحراني شناسايي مي شود.

د. خط هاي بين هر علّت و پيشامد رسم مي شود و سمت چپ پاپيون شكل مي گيرد. عواملي كه ممكن است تشديد كننده باشند مي توانند شناسايي شوند و در نمودار جاي داده شوند.

ه. موانعي كه از تبديل هر علّت به پيامد ناخواسته جلوگيري كند مي توانند به صورت ميله هاي عمودي در بين خط ها نمايش داده شود. در صورتي كه عواملي مي تواند باعث تحريك علل شود، موانع اين تحريك كنندگان هم مي تواند بيان شود. اين رويكرد مي تواند براي پيامدهاي مثبت زماني كه ميله ها منعكس كننده ‘كنترل هايي’ هستند كه از ايجاد پيامدها حمايت مي كنند.

و. در سمت راست پاپيون پيامدهاي متفاوت بالقوهاي از ريسك شناسايي شده و خطي از پيشامد ريسك تا هر كدام از پيامدهاي بالقوه رسم مي شود.

ز. موانع پيامدها به صورت ميله هايي در بين خطوط نمايش داده شده است. اين رويكرد مي تواند براي پيامدهاي مثبت زماني كه ميله ها منعكس كننده ‘كنترل ها’ هستند كه از ايجاد
پيامدها حمايت مي كنند.

ح. كاركردهاي مديريتي كه از كنترل ها حمايت مي كند (مانند آموزش و بازرسي) مي توانند در زير پاپيون نمايش داده شوند و به كنترل هاي مربوطه مرتبط شوند. در صورتي كه مسيرها مستقل باشند، احتمال پيامد خاص يا نتيجه اي معلوم باشد و شكل بتواند تخميني براي اثربخشي كنترل ها بدهد آنگاه ميتوان نمودار پاپيوني با سطح كمي ايجاد كرد. با اين
حال، در بسياري از شرايط مسيرها و موانع مستقل نيستند و كنترل ها ممكن است رويه واحد باشند و حتي اثربخشي ها واضح نباشد. كمي سازي اغلب به صورت مناسب توسط FTA و ETA انجام مي شود. 

خروجي ها

خروجي، نمودار ساده از مسيرهاي ريسك اصلي و موانع موجود براي پيشگيري و تسكين پيامدهاي نامطلوب يا تشويق و تحريك پيامدهاي مطلوب است.

نقاط قوت و محدوديت ها

نقاط قوت تحليل پاپيوني شامل موارد زير است:

• ساده درك مي شود و بيان تصويري واضح از مسئله مي دهد؛
• تمركز بر كنترل هاي موجود براي پيشگيري و تسكين و اثربخشي اين كنترل ها دارد؛
• مي تواند براي پيامدهاي مطلوب استفاده شود؛
• نياز از سطح بالايي از تخصص براي استفاده ندارد.

محدوديت ها شامل موارد زير است:

• نمي تواند علل چندگانه را كه همزمان روي مي دهد و علّت چند پيامد هستند نشان دهد. (به عنوان مثال «و» در درخت خطا قسمت سمت چپ پاپيون را نشان مي دهد.)
• ممكن است شرايط پيچيده را خيلي ساده سازي كند، مخصوصاً هنگامي كه براي كمي سازي تلاش مي كنيم.